L’instruction du 28 septembre 2012 de la DGOS a aidé les établissements de santé à mettre en œuvre la démarche de retour d’expérience sur les événements indésirables, instaurée par l’arrêté du 6 avril 2011, pour améliorer la qualité et la sécurité des soins des patients. 

En mars 2013, l’ADA 17 s’est engagée auprès de l’ARS,  à appliquer cette démarche. A savoir  former les professionnels et mettre en place un CREX, qui analyse 3 fois par an, des événements avérés ou des « presque accidents » relatifs notamment aux risques médicamenteux, infectieux et autres associés aux soins.

Le but du CREX  est de prévenir les événements indésirables par  l’analyse des causes profondes des situations ou disfonctionnements, avérés ou potentiels, afin de renforcer la culture de sécurité  dans  la prise en charge de nos patients. 

Pour ce faire, une  charte d‘incitation à la déclaration (ou charte non punitive de l’erreur), a été rédigée pour renforcer la culture positive de l’erreur au sein des unités. Chaque professionnel s’est engagé dans cette démarche par la signature de la charte.